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2007年4月30日 (月)

BVスコアについて

皆様

BVスコアについてですが、一般には妊婦の膣分泌物に対して感染指標を塗抹で判断するためのものです。
Lactobacillus form(Lactobacillus,Bifidobacteriumなど)、Gardnerella form,Mobilluncus formの3つを参考にします。

Lactobacillus form→(a)

個数/視野    0 <1 1-4 5-30 >30

           4  3    2    1      0

Gardnerella form→(b)

個数/視野    0 <1 1-4 5-30 >30

           0  1    2    3      4

Mobilluncus form→(c)

個数/視野    0 <1 1-4 5-30 >30

           0  1    1    2      2

(a) + (b) + (c) =BV(Nugent) Scoreになります。

また、クルーセルの存在はBVの診断になり、カンジダはBVに関係なく出現します。

BVは4以上の場合疑いがあり、4以下であれば培養が省略できるものと思われます。

先日(4/18分)のスコアはLactobacillus form 0→4, Gardnerella form >30→4, Mobilluncus form 0→0の合計8になります。おまけにクルーセル有ですので培養を実施することが良いという判断になります。

400_1

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2007年4月29日 (日)

今日は心不全の患者です

症例58歳男性。心不全後低酸素脳症合併しました。入院して3ヶ月経ちます。MRSAの履歴はありません。昨晩39℃の発熱あったため血液培養実施。血液培養は24h後は陰性でした。翌日、吸引痰、尿(導尿)培養提出されました。その時のスメアです。抗菌薬の前投与はありません。そういう判断(コメント返す)しましょうか?最悪、菌判りますか?

Photo_32 吸引痰Photo_33

尿

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2007年4月26日 (木)

このスメアどこか変じゃないですか?私だけ・・・

症例 48歳男性。微熱、咳嗽を主訴として内科受診。ESR 7mm/1h, WBC 5300,CRP 0.1です。胸写のみで帰宅。一応喀痰検査しましたが・・・。こんな像でした。スメアを見て思ったのですが、少し変じゃないですか?私だけでしょうか?

200_1

200倍

600_2 1000倍

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2007年4月25日 (水)

気管支炎です(初級者向け)

症例 58歳、女性。僧房弁閉鎖不全症あり。主訴:微熱および2日前から痰の増量。入院時はWBC 7800、CRP 11.2、pO2 78%(room)でした。肺のレントゲンでは著名な所見はなく、緑色の痰が多い状態。気管支炎にて、とりあえずABPC/SBT 3g/12hで開始。痰のスメアを示します。こんなきれいな像は中々見れませんねえ~。

400_2

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できればコメント下さい

グラム染色道場愛好家の皆様 いつもお世話になっています。

師範手前である管理人です。昨日の勉強会で愛好家の方にコメントもらいました中で気になることがありました

『アップするスピードが速い・・・!!』とのことです。

かに早いですが、道場だけに

百人組手のようにしたかったのですが、稽古にならないでしょうかね?

日々気になるスメアが多くて皆さんの意見も聞きたく思っているのですが。

答えが早く聞きたいとのコメントも貰っています。

少しアップのスピードを落としてみたいと思いますが如何なものでしょうか?コメント下さい。

Photo_31

新しい白血球です。核が一部分節していることや細胞質に色が着いていないことより好中球と思われます。

細胞縁や核内の構造が明瞭に見えます。細胞質には空胞もなく、血管から漏出してきて間もない(1日以内?)好中球です。核の状態、細胞質の状態を確認することで感染の経過が推測できることもあります。

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2007年4月24日 (火)

感染症に関連した勉強会のお知らせです

近隣の方にお知らせします。(遠隔の方はすいません・・・)

感染症関連の勉強会のお知らせ

オフィシャルではありませんが私も関連している勉強会を案内しておきます。興味のある方は参加してみてはどうでしょうか?

2007/4/24(火)第1回 Kobe infection Control Seminar

18:30~ ホテルオークラ神戸 34階『青雲』

内容:ケースカンファレンス、教育講演『新しい院内感染対策の考え方』、

特別講演『抗菌薬のツボ』神戸大学 都築大祐先生

会費:\500 Kobe infection Control Seminar,ブリストルマイヤーズ共催

2007/4/27(金)第6回近畿耐性菌研究会セミナー

19:00~ ホテルグランビア大阪 20階『名庭の間』

内容:フルオロキノロン耐性グラム陰性桿菌の耐性状況、アミノグリコシド高度耐性グラム陰性桿菌の疫学的調査、

特別講演『経口抗菌薬の適正使用 -PK/PDを絡めて-』

北里大学教授 砂川慶介 先生

会費:\1000 詳しくは近畿耐性菌研究会のHP参照

近畿耐性菌研究会,ファイザー製薬共催

2007/5/19(土)第5回感染症教育セミナー

14:00~ 千里ライフサイエンスセンター 9階 901号室

内容『我々は、どのようにして薬剤耐性菌に挑めばよいのであろうか』

                岐阜大学 准教授 三鴨 廣繁 先生

2007/5/26(土)第17SCANIC学術研究会

15:00~ 梅田スカイビル ウエスト 36階 スペース36

内容:教育講演 米国医療と感染症診療 亀田総合病院 岩田 健太郎 先生

特別講演 食と環境の両面から耐性菌を考える ヒトに至る耐性菌の伝播経路

     酪農学園大学 教授 田村 豊 先生

   SCANIC,デイドベーリング共催

***この研究会は臨床検査技師を対象とした研究会ですのでご注意下さい

2007/6/16(土)第9回関西感染症フォーラム

内容:感染対策のためのガイドライン、医療関連肺炎予防のポイント、あなどれない身近な動物由来感染症とその対応、患者排泄物の適正な取り扱い

   サラヤ、関西感染症フォーラム共催

心内膜炎由来のViridans Streptococcusです。連鎖が長いので腸球菌などとの鑑別が容易です。

Photo_30

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下痢です

今日はこんな症例です。下痢を主訴とした場合の対応です。少しイレギュラーなものですが海外では問題になるものもあるようです

症例:84歳、男性。主訴:食思不振。既往歴:C型慢性肝炎、高血圧。喫煙歴なし。頻回(5-6/日)の下痢あり、食欲低下もあるため外来受診。便培養陰性。急性胃腸炎と低K血症と診断され、CFPN内服。症状改善のないまま内科受診しLVFX内服。改善ないが重症化することないため外来フォローをしていたが、2週間後に脱水症状著明となり入院となる。入院後GIF(胃内視鏡術)施行するも萎縮性胃炎と診断される。WBC 17,400/μl,CRP 3.2 mg/dl, TP 4.2 g/dl, CA19-9 219 U/ml, CEA 44.4 ng/mlICTへ相談あり、介入となった。

その時の便培養のスメアがこれです。何をコメントとされますか?

7_2

その①

7_3 その②

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2007年4月20日 (金)

本日は産婦人科からです

症例 56歳女性。子宮頸がんで手術目的にて入院。術後4日目からWBCとCRPの上昇を認めエコー上で膿瘍を認めプンクしました。血性の膿瘍でやや悪臭ありました。その時のスメアです。良く見かけますよね?菌も判別可能です。特徴あります。

200 ×200倍

Photo_28 ×400倍

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2007年4月19日 (木)

グラム染色の限界はどこまでか?

本日はこれといってないのですが、グラム染色の限界について考える標本です。2例あります。二つとも胸水です考えてください。

その①1_3(400倍)

57歳女性。基礎疾患は悪性リンパ腫。胸水貯留のため転院で来院されました。血性のどろっとした胸水が提出されましたが、悪臭はありません。セフゾンを常時内服されているような患者です。簡単なデータはWBC97,100/μl,CRP2.0mg/dl,TP5.7g/dl,Alb3.3g/dl。CEA, シフラは未測定。

その② (200倍)

2_2

65歳男性。呼吸困難のため来院。肺レントゲン像にて異常陰影あり。胸水の貯留も認めたので採取した。その時の標本です。特に抗菌薬の投与を受けていないとのことです。WBC6,700/μl,CRP3.2mg/dl,TP7.3g/dl,Alb3.2g/dl。CEA42.1, シフラ11.2。

細胞診は少し時間がかかるので明後日結果が出ます。さあどうしましょう?どういうコメントされますか?

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2007年4月18日 (水)

今日はいつもと違う材料です

症例 35歳女性、妊娠36週。早産のため来院です。入院時の膣分泌物からこんな標本採れました。どうでしょう?特徴的なものを掲載しておきます。スメアから判る状態などコメント下さい。

BVスコアに関する解説はhttp://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2007/04/bv_4ae4.htmlにありますので参照して下さい。

400_1 その①

Photo_27その②

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2007年4月17日 (火)

今日はこんな症例が・・・肺炎です

症例 92歳男性。咳嗽の増加、痰の増量を主訴に老健から来られました。主治医は『画像を見たところ両下肺野に陰影があり、誤嚥だと思うのですが・・・』と言ってました。先週インフルエンザだったそうですが・・・。非常に膿性の強い痰でした。塗抹所見3枚と+1枚載せます。医師であればどういったコメント望みますか?検査技師(ICTでも可)であればどんなコメント返しましょう?ちなみに血清クレアチニンは1.4で体重は40kgくらいです。ABPC/SBT 1.5g/8hにて開始しました。

一応主治医には塗抹成績を詳細に電話で説明した後に抗菌薬について話あいました。

100 弱拡大です。

6001 強拡大その1

6002 強拡大その2

1_2

プラスα

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2007年4月16日 (月)

今日は血培です

脳外科手術後の患者で、術後3日目に発熱があったので採取しました。培養提出後4日目に陽性シグナルが付きました。染色したらこの菌です。残念ながら1セットしか採取してなくて。どういう菌が想定されますか?陽性になった時の臨床への連絡はどうしましょう?また臨床医ならどう対応されますか?こんな菌見たことないでしょうかね・・・?気持ち悪い・・・。

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2007年4月13日 (金)

今日は膿瘍です

症例 35歳女性。発熱、下腹部痛で来院。ダグラス窩膿瘍からこの菌が出ました。どう見えますでしょうか?菌名分かりますか?また、検査は何をしましょう?少し難しいかも・・・。だいぶ?かな。こちらは何回も見ているとわかるようになりました。

ヒント:女性に多い?尿路感染も起こす。膿瘍形成を良くするなどですかね。

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ただし患者のサマリーは大事ですので臨床情報を収集するのも大切です。検査室に居ると中々得ることが出来ないのでね。検査室は聞く、提出医も気付いたら教えてください。

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2007年4月12日 (木)

偽痛風って・・・

先日、関節液で好中球、単球などの鑑別を解説する記事を掲載させてもらった時に、『結晶を見つければ報告した方が良いですよ』と言いましたが、結晶って何だろう?って思われている方もいらっしゃると思い載せてみました。四角くてややキラキラした水晶の結晶様の物質がしっかりと貪食されているのが分かりますか?これはピロリン酸結晶です。好中球以外のところにも散らばってますが、『染色液のむら?』などと思いがちですが貪食もあれば『むら』ではありません。頑張ってみつけましょうね。尿酸結晶の写真はストックありませんでした。すいません。

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2007年4月11日 (水)

緑膿菌と肺炎桿菌

先日から肺炎桿菌緑膿菌をブログ掲載していますが、鑑別して下さいと書いています。鑑別できるの?と思われている方々がいらっしゃるといけないので2つとも掲載(肺炎例)して鑑別してもらおうと思います。

緑膿菌(ムコイド状)

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グラム陰性ですが、陰性(赤色)の様態もやや柔らかな色彩でムコイド部分もベターとして染まっています。菌体の両端が丸く、湾曲していて、菌が単一形成しているのが分かると思います。(わかりませんか?)

肺炎桿菌

Photo_22 グラム陰性ですが、陰性(赤色)の様態が硬く濃い染色性になっていると思います。菌の両端はやや角ばって短い桿菌です。中には連鎖状になっているのが特徴で、脱色が悪いとブドウ球菌や肺炎球菌と間違えそうですね。莢膜は菌の周囲にあり、抜けたようなものや少し赤みがかったものが見えます。

ためになりますかね?コメント下さい。

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行ってきました・・・

昨日は第81回日本感染症学会総会(京都国際会館)に参加してきました。ポスター発表をしましたが、稀な症例報告のため興味ないだろうな?って思っていましたが、なんのなんの。いっぱい質問して頂きました。少し中途半端な発表になってしまったような感じです。演題やセッションが多く全て見れなかったことが非常に残念に感じますが、ポスターでは劇症型肺炎球菌感染症と結核性髄膜炎とID-CONFERENCE管理人さま感染症コンサルトの分析の発表が自分の知識との刷り込みが出来たので印象に残りました。沖縄県の遠藤先生の演題でも菌血症由来のMRSAの患者背景を分析していましたが、カテ感染の比率が低かったのですごいなと思いましたが、血液培養は1ヶ月1000セット(うちは250セット/500床そこらですが・・・)も採られると聞いてまだまだだな・・・と思いました。院内での活動不足も反映しているのでしょうね。

ランチョンは自治医大の五味先生の話を初めて聞かせてもらいましたが、噂どおりの方でした。微生物検査が重要であるとおっしゃってましたが、グラム染色についてのコメントが無かったので残念です・・・。米国では重要でないと思われているのは知っていますが・・・。

本日は仕事に戻っています。さすがに平日2日続けてはきつい状況です・・・。

懇親会も日本庭園?で開催されました。非常に京都らしくて綺麗でした。

京都国際会館と言えば昔ウルトラマンに出てきたとこですよね。行く度にすごいなあと感銘します。

学会の看板やネームプレートは桃色でしたが、京都の桜をイメージしているようです。キレイでおしゃれですね。

Head http://www2.convention.co.jp/kansensho81/top.html

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2007年4月 9日 (月)

ER?

休日(昨日)来られました。(緊急の場合はオンコールもしていますが、呼ばれませんでした・・・・。)

関節液です。直ぐに採取し洗浄しました。詳細なサマリーも不要かと思います。

さて、検査も含めて今後どう対応しましょうか?明日の培養結果を待つのも良いでしょうか?迅速に対応したいものですね~~。

ちなみに洗浄後はDRPM 0.25g/6hで対応していましたが、グラム染色も参考に本日直ぐに変更してもらいました。

400

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2007年4月 6日 (金)

あ閑話?

最近画像のアップスピードが速いような気もします。こちらは良いのですが、閲覧される方々は早い?と思われているのかもしれませんのでこの土日はスメアのアップは止めておきます。あ閑話~~!って言わないで下さいね。

話は少し反れますがこの時期は新しい研修医さんが来られます。来週はグラム染色の講義になります。毎年10名くらいですが、感染症の興味ある人、無い人の差はここで分かります。みんなに興味もって頂きたいのですが・・・。マイナーなのでしょうか?

写真は院外で看護師さん向けにした時の微生物検査の実習風景です。臨床検査技師に教えるのは慣れていますが、他職種の方に教えるのは違う骨が折れます。観点が異なるので・・・。でも楽しいと皆さんおっしゃってくれたことが嬉しいです。

追加ですが、大曲先生のブログにも記載されていますが、グラム染色の有用性についてのコメントありました。迅速に起炎菌までわかることもありますし有用ですよね。今までプロモーションに欠けていたのはこちらの職種プロモーション力不足ですね・・・。痛感します。

http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2007dir/n2727dir/n2727_03.htm#m

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2007年4月 5日 (木)

今日も喀痰グラム染色です・・・

今日はこんな症例です。

77歳、男性。慢性気道感染症あり、入退院を繰り返す。今回は呼吸状態が悪くなってきたので再入院されました。喀痰外観は白色のややさらさらした痰成分の中に膿性のものが少し混じっている状態でした。Miller & Jones の分類 P1(膿性部分1/3以下)。痰量は日頃から多い状態だそうです。『主治医よりグラム染色で何か分からないかね?』と電話で相談ありました。すぐさま作成してみるとこんな所見でした。

2箇所印象的なものありました。どう回答しましょうか?

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2007年4月 3日 (火)

夜間にこんな症例が・・・

先日の当直中の出来事です・・・

症例62歳、男性。主訴:咳嗽、発熱、呼吸困難。基礎疾患:多発性骨髄腫。CDTR-PR内服中。痰はMiller & Jones の分類 P3(膿性部分2/3以上)。

そのときのスメアです。簡単ですね。

菌以外にも背景を観察できたらして下さい。

Photo_19 ×100

600_1 ×1000

追加です。研修医が担当していました。直ぐに肺炎球菌であることを伝えましたが、尿中抗原の検査依頼がありました・・・。塗抹で確実例なのですが、この時点での尿中抗原検査の有用性はるのでしょうか?実際、目的や意向など聞いて実施の有無を判定していますが・・・・。

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昨日の関節液・・・

昨日の関節液ですが、顕微鏡で見えていたのが好中球、単球、組織球でした。グラム染色は菌の有無、種類を見つけるための検査になりますが、染色の一つでもありますので白血球の種類も判別可能になります。細胞質が赤みがかった様子になっているのが単球系の特徴になっています。

2

関節炎であるので細菌性が主なものになろうかと思いますが、今回は組織球の数がこのように多いため感染してから数日経っていることが推定できます。好中球の核も明瞭ですので感染がアクティブな状態を示しています。

また細菌が見えない場合の主な考え方として

①菌量が少ない

②抗菌薬によって消失した

③非細菌性化膿性関節炎

になります。

13歳から推定すると、黄色ぶどう球菌以外にもインフルエンザ菌の可能性もあります。特にインフルエンザ菌は菌体が見えにくいので注意しないと分からないことも多いです。

今回は迅速検査でインフルエンザ菌は陰性でした。

③は無機塩の結晶を見つけて下さい。特に貪食像があることが多いです。結晶性化膿性関節炎で細菌性の関節炎との鑑別が難しい場合があると整形外科の先生はおっしゃってました。『関節液に結晶がある』との報告は非常に助かるとのことでしたので、結晶見た場合は報告するのがベターですよ。

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2007年4月 2日 (月)

基本的な事項?

症例

13歳、男性。主訴:発熱、関節痛。

右膝の関節痛を訴えて来院。前医でCCLの処方あり。

穿刺した関節液の像です。気付く事項はないですか?

①見える細胞の種類に特徴ないですか?

②菌が見えますか?検出されるのならどんな菌が想定されますか?

③感染性以外で考えることありますか?

難しいですかね~?

Photo_18

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