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2007年3月30日 (金)

今日はもう一つ・・・

今日から土日に入りますので2つ目提示したいと思います。

グラム染色ではありませんが・・・

突然、高熱、皮疹を伴う患者が来た場合はどうしましょう?

ワシントンマニュアルには皮疹と発熱の項があり、最優先は『血液培養』になっています。

劇症型溶連菌感染症、ビブリオ・ブルニフィカス感染症などポイントを抑えることが必要ですが、皮疹の種類にも違いがあるようです。ニュージーランドの先生?が皮疹のアトラスを公開していたので見ました。ためになります。中でもジェットバス症候群ってのがあり、緑膿菌の皮疹もありました。へえ~と思いサンフォードガイドを除いているとあるじゃないですか。問診にてジェッバスに入っていますか?なんて聞けないですよね。何とか姉妹でないすが・・・。

中でも点状出血を伴うものがあり、髄膜炎菌によるものが記載されています。中々知らない先生も多いので、最近は皮疹の状況など聞くようになりました。髄膜炎菌以外では肺炎球菌やインフルエンザ菌など莢膜産生の菌による電撃性紫斑を伴う疾患があり、劇症となります。リスク要因としては脾臓機能低下や摘脾の方で、各種ワクチンの接種が必要になります。脾臓で排除(自浄)する力が低いためらしいです。また先天性プロテインC欠損症の小児でもリスク要因になるようです。

脾臓の機能低下を示すものに末梢血のスメアにて異常赤血球を見ることが重要であり、掲載写真は肺炎球菌による電撃型紫斑病患者のメイ・ギムザ染色です。下方の赤血球内に小さい点(ハウエルジョリー小体)があり、摘脾のない場合は機能低下の指標になるようです。電撃型紫斑病を伴う肺炎球菌感染症の場合は血清型12型が多いとの報告もあります。劇症型=肺炎球菌?と感じるかもしれませんが要注意です。

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コメント

高熱と皮疹で感染症で一番多いのはEBウイルスなど,ウイルス感染症だと思います.その他には印象としては膠原病が多いように思います.これに腎障害が加わると,さらに鑑別が難しくなってきます.細菌感染症としては髄膜炎桿菌感染症やレプトスピラなど,非常に限られたものになってきます.

当科で以前皮疹,高熱,腎障害を経験しましたが,最終診断は「間質性腎炎」でした.皮疹,発熱,炎症所見がどんどん増悪し,どんどん抗菌薬を使用した結果,さらに悪化,結果的には実はその抗菌薬に対するアレルギー性の腎障害だった,という結論でした.身につまされる話です.

なお,血清型12型の肺炎球菌がそのような病態を起こしやすいというのは初耳ですが,12型の肺炎球菌の分離率は本邦では1%もありません.

投稿: ID conference管理人 | 2007年3月31日 (土) 23時19分

みなさま
ドラゴンズが連勝してご機嫌ですがやはり仕事は山積みです。
発熱と皮疹(Fever and Rash)は内科医の腕の見せ所の一つだと思います。鑑別は広くて難しいです。皮疹といってもピンからキリまでですので、十分その特徴を観察・描写することも必要だと思います。
提示いただいた劇症型軟部組織感染やPurpura fluminance以外に見逃したくない感染症にToxic shock syndromeがあります。それなりの頻度で遭遇します。はじめはびまん性紅斑(びまん性でないこともあり、要注意)後日(典型的には1-2週間後・皮膚の薄いところは早く、厚いところは遅い傾向)落屑を伴ってくるのが典型的です。大概shock vitalになっておりデータも多臓器不全を示します。毒素病なので血液培養は陰性のことも多いです。知らないとよく分からない発疹とショックになってしまいます。
最近は遅延型薬疹の経過で現れるDIHS(Drug induced hypersensitivity syndrome)がHHV-6の再活性化によるものでは?というような話題もあるようです。Fever and Rash侮りがたし、です。
みなさまには蛇足かもしれないコメントで失礼しました。

投稿: 総合内科医志望 | 2007年4月 1日 (日) 02時12分

ID conference管理人 さま、総合内科医志望さま
貴重なコメントありがとうございます。ICTをしていても感染症の中では細菌感染症が中心になり価値なので勉強になります。偏った考えもよくありませんね。

皮疹の場合ですが、ウイルス性の場合を言うのも忘れていました。ID conference管理人 さまのおっしゃるとおりEBVによるものやHBV、腸管ウイルス、風疹、デング熱が記載されていました。風変わりなのではロッキー山紅斑熱も記載ありました。ただ、細菌感染症と比べて皮疹の広がる速度が遅いとの記載があります。リケッチアで思い出しましたが、瀬戸内海(うちもそうですが)沿岸は日本紅斑熱もありますね。
非感染症性の場合はSLEやTTP、血管炎などもあります。
上記に関しては細菌性とそれ以外は区別つくのでしょうか?生化学検査、血液検査などで特定できますよね。


細菌性とウイルス性の違いはCRPとSAAの2重測定もしくはプロカルシトニンの測定で判別可能とお聞きしています。

総合内科医志望さま
中村紀は安い買い物でしたよね。今年もプロ野球から目が離せないですね。

投稿: 師範手前 | 2007年4月 2日 (月) 15時25分

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