2017年12月26日 (火)

喀痰のRejection Criteriaについて

ある雑誌の企画でRejection Criteriaについて書く機会があったのでまとめましたが、日本にの検査室において「Rejection Criteria」が遵守されているところはどのくらいあるのでしょうか?

そもそも、検査室がRejection Criteriaを説明できないことは無いでしょうか。
AMRアクションプランの中で抗菌薬適正使用について各方面からプランが出ていますが、検査に関しては具体的な紹介があまりありません。

・医師は診断精度を上げて抗菌薬が不要な疾患には処方をしないように配慮する。
・薬剤師は処方薬について適切に行えるように活動する。

というプランが出てきました。

検査については、血液培養2セット採取をはじめとした検査に適した材料を採取できるように対応することが抗菌薬適正使用ガイダンスに書かれています。

検査に適した材料で代表的なものとして「喀痰」がありますが、喀痰は採取する際に上気道を通過するので、口腔内常在菌の汚染が避けられません。グラム染色所見で口腔内常在菌なのか、肺炎の起炎菌なのか、菌だけで区別することは困難です。

検査に適切な喀痰かどうかを判断するために、喀痰の品質評価があり、医師も臨床検査技師も国家試験で出題されるといった当たり前の内容になっています。

顕微鏡下で喀痰の材料品質管理を行う場合、多核白血球が多く、扁平上皮が少ない喀痰が良いとされています。品質管理が良く、そこに見えた菌であれば肺炎の起炎菌の可能性が高いと判断できますが、品質が悪い場合に見られる菌は口腔内常在菌の可能性が高いと判断できます。

つまり、多核白血球が殆ど見当たらなく、扁平上皮が多数見える喀痰を培養すると翌日口腔内常在菌が多数発育するだけで、肺炎であっても肺炎の起炎菌は検出されていないか、されていてもどれが起炎菌かわかりにくくなります。喀痰培養の意義が低くなってしまいます。そんな喀痰でMRSAが出ればVCM、緑膿菌が出ればTAZ/PIPCやMEPMが投与される訳で、結果的に治れば良いのでしょうが、起炎菌で無いのに標的治療をしても常在菌叢を荒らすだけでメリットは少ないと考えることができます。

喀痰のRejection Criteriaはどういうものでしょうか?

1.1日に複数回採取された喀痰
2.顕微鏡下で不適切と判断された喀痰(多核白血球が無く、扁平上皮のみ)。
3.蓄痰
4.外観上唾液と判断できる喀痰
5.鼻腔分泌物や、鼻汁、咽頭粘液を綿棒で採取されたものを喀痰として代用された場合
6.口腔内細菌が多量に混入した喀痰を嫌気培養目的で提出された場合

などあります。

1000 顕微鏡下で唾液と判断される喀痰(培養の意味が低い)

20130427_161145 良質な喀痰

20150512_225208_2 悪い痰(ほぼ唾液)

特に2と4については皆さん良く遭遇するでしょうが、検査開始していますか?

当院では4.の場合は採り直しをお願いしていますので、M&Jの分類でM1は常に5%以下を維持してます。皆さんの病院ではM1は何%ほどありますか?

採り直し、もしくはRejectしていますか?

採り直しをお願いするときも、一重にダメというものでは無く腰を低くしてお願いをします。
・「先ほど提出して頂いた喀痰を確認しましたが、唾液のみで痰成分が見当たりません。申し訳ありませんが、再採取をお願いしても宜しいでしょうか?」
・「顕微鏡で確認しましたが、扁平上皮多数で下気道から採取されたもので無いので、肺炎であれば肺炎の起炎菌を特定することは困難です。再採取をご検討ください。」
・「大変恐縮ですが、喀痰採取が困難であれば吸引して痰を採取して貰えないでしょうか?」
・「(患者さんには)ちゃんとした結果がでないかもしれないので、お手数ですが再度採って頂けないでしょうか?」
など。

こういっても高圧的に、例えば「検査のプロなんだろ?じゃあ、唾液でもちゃんと結果を出してよね。」と罵られることもあると聞きます。

1   2

鋼の錬金術師のように唾液を肺炎の起炎菌まみれにしてみたいですね。

そう言われると、「診断のプロなんだから痰から出たViridans Streptococcusやコアグラーゼ陰性ブドウ球菌、非病原性ナイセリア属、Candidaの結果をしっかりと診断に反映してくださいね。」と言いたいくらいです。

言い合いしても患者さんには何のメリットはありません。

診断をより確実にするため、抗菌薬を適切に使用するため、無駄な医療費を使わないようにするため、価値の引く検査で時間を消費しないようにするため・・・、AMR対策を行う上でRejection Criteriaをしっかりと提唱していくことは大切と思います。検査室の一方的な発信では無く、医師や看護師、薬剤師も理解しやすい内容で対策を進めていく必要があります。

薬剤師も処方内容を適切なものへと変更するコメントをしているので、臨床検査技師もしっかりと材料採取についてコメントしても良いのでは無いでしょうか。

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2017年11月27日 (月)

え、そんなん無理やわ

昨日は、日本臨床微生物学会の第19回感染症学セミナーに参加してきました。

臨床微生物学会では年に2回ほど医師や薬剤師、看護師にも対象を拡げた微生物検査に因んだセミナーを開催しています。
今回は、「微生物検査結果の見方を基本から学ぼう」という企画で、看護師や薬剤師にも分かりやすいテーマでした。

http://www.jscm.org/gyoji/187.html

中では材料の採取の仕方や結果ができるまでのプロセス、結果報告までの流れについて詳しくお話がありました。

尿路感染症をテーマにした内容では採尿方法からグラム染色所見の活用法、培地の選択と結果の解釈についてお話がありましたが、最後の質問時間に採尿方法について意見がでていました。非常に印象的だったので紹介します。

尿路感染症の診断検査で大切なのは、微生物の存在(特に菌量)や好中球の出現を中心としたもので、尿一般定性検査と尿培養の両方が出されないといけない。また、尿路感染症の自覚症状や臨床所見の確認も必要ですし、尿路感染症で無いという判断が大切になります。

という意味で、陰部の汚染が問題になる採尿を正しく行うことが尿路感染症の診断には非常に大切になります。

尿培養を対象とした採尿方法について

・中間尿か導尿か?
どちらでも良いが女性は採尿方法が難しいので、汚染を極力避けたい場合は導尿することが望ましい。

Clinical Microbiology Procedure Handobookには中間尿の採取方法について書かれているが、これはまた難しい。
http://www.asmscience.org/content/book/10.1128/9781555818814

「中間尿は排尿を一時的に止め、再開する尿で採取するのでは無く、排尿中の途中で容器を挿入し採取する。」 こんなの絶対にできないよ。

日本化学療法学会ではこう書かれている。
「採尿コップをコップの内側に触れないように持ち,出始めの尿を排出した後,途中からの尿をコップに採る。 終わりの尿はコップに採らず便器へ排尿する。」 終わった後の尿をどうするのか細かい配慮がなされています。まあ、現実的な方法です。
女性の採尿や臥床患者の場合は男女問わず清潔な採尿方法が難しく、導尿による採尿を行うのが良いと考えます。

600 中間尿で採取(複数菌が見えます)

再採取をお願いした結果以下のようになりました。

600_2 導尿で採取(単一菌が見えます)

上記のように中間尿では本来の尿路感染症の原因菌以外のコンタミネーションが出て来ることがあります。

ちなみ、うちの救急では採尿はほぼ導尿です。尿路感染症の診断時に誤りが少ない形で採尿をして欲しいと検査室からお願いしておいたこともあります。

・採尿バッグ尿は良いのか?
自立排尿できない小児患者の採尿をどうするのか話題になることが多い。セミナーでも質問が出ていたが、パック尿でも良いのでは無いかという意見が出ていた。しかし、これはあまり推奨ができない。

結論的には「採尿バッグによる採尿は、得られた尿検体での尿培養の偽陽 性率 7.5%,偽陰性率 29%と、診断精度が低い。」という見解です。同じようなことが長野県立こども病院小児感染症と抗菌薬のトリセツに記載がある。

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjpn/27/2/27_105/_pdf
http://www.kanehara-shuppan.co.jp/books/detail.html?isbn=9784307170642

採尿バッグでの尿培養は尿路感染症の診断には適さない。
最低限カテーテルで採尿をする必要があるが、その場合は尿路感染症の診断基準である菌量は10の4乗以上となるので検査室で釣菌をどの菌量でするのか事前に調整が必要です。

・尿バルン挿入患者の採尿
採尿ポートからしっかりと採取する。バルン底部に排尿用のポートがあるが、そこは既に排尿から長い時間経過した異常増殖した細菌が存在する尿になり、尿路感染症の診断基準である尿の細菌数に到達してしまい診断が間違う可能性がある。低床式ベッドを使っているとそもそも介助時にバルンバッグの排尿部分が床に付いてないでしょうか?床の菌が多量にコンタミネーションして採尿すると緑膿菌やらなんやら多量に出てきますよ。

この話をしている時は後ろの席ではざわざわしていました。

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「そんな、今から全部導尿なんて無理やわ。」
「導尿って、簡単に言うけど大変やわ。」
「全部あかん方の採尿方法やけど、こんなん帰って報告できへんわ。」

日頃から実施していない医療行為を導入するのは非常に労力が必要です。正直に愚痴っぽくなるのは当たり前ですが、どうなんでしょうか?ほんまに無理なんでしょうか。

自分の診断であれば導尿をするのでしょうか。
家族の診断であれば導尿をするのでしょうか。
患者だから導尿はしないのでしょうか。
正しい診断のためには、正しい検体採取が必要です。

喀痰は膿性痰をしっかりと採取する。
血液培養は2セット採取をする。
尿も正しく採尿をする。これはAMR対策の一環です。

かなり簡単な内容でしたが、看護師や薬剤師からの質問も多く良い会になったのでは無いでしょうか。

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2017年10月25日 (水)

グラム染色の結果が届かず書類送検

先週、インターネットをみていると下記のニュースを見ました。


「検査報告遅れで男児に障害、病院職員書類送検」

記載内容を確認していますと、血液検査でグラム陽性球菌の反応が出たので、検査の委託会社からFAXが届いていたが、主治医に届かず、抗菌薬を中止してしまい、思い脳の後遺症が残った。報告を怠ったとして検査室の責任者を書類送検。

という衝撃的な内容であった。

検査結果がFAXで届いていたが主治医に連絡が遅れたことは事実でしょうが、これで技師長だけが書類送検になるとはかなり厳しい処分である。

報道各社の内容をまとめてみましたが以下のようです。

1月31日(木)に男児が入院した。入院時に血液検査(恐らく血液培養)を採取した。
2月2日(土)に血液検査が陽性反応(恐らく血液培養陽性)となり、グラム陽性球菌が陽性(恐らく、グラム染色をして陽性球菌)が確認された。
検査を請け負っていた検査会社はFAXでこの病院の検査室へグラム染色所見について報告をしたが、主治医には届いておらず、主治医は別の疾患を疑い抗生剤を終了した。結果的にこの患者は髄膜炎を発症して後遺症が残った。

当時の状況を全て見ている訳でありませんが、これは「検査報告」という一つの病院システムのエラーで生じた事例であり、検査室は報告を適切に出来なかったのかもしれませんが、

・提出した医師は検査結果の確認をしっかりと行っていたのか?
・病棟も検査結果が順次返ってきているのか確認をしていたのか?
・検査結果が最終となっていないのに、何故抗生剤を中止することになったのか?
・髄膜炎であれば入院時に髄液穿刺をして検査をしていなかったのか?なぜそこがクローズアップされていないのか?
・500床規模の病院ですが、血液培養という重要な検査が何故外部委託で運用されているのか?
・そもそも土日も含め時間外に主治医は在籍していたのか?
・技師長だけ処罰を受け、検査担当医や病院管理者、主治医および主治医の診療科長も処罰の対象になっていない。

など、色々な疑問を多く感じます。

最終的に業務内容の改善をしたため再発防止に努めているとのことです。これは患者にとってはありがたいことです。

皆さんの病院ではどうですか?

上記の内容で気になる点があります。

・血液培養が外部委託であれば、細菌検査は全外注の可能性が高い。そのため、検査室で働く職員は、検査結果の重要性について意識が薄れている可能性がある。結局、その結果、FAX連絡が主治医に直ぐに伝わらなかった可能性がある。
・FAXが来たとして、主治医がその時間に在籍するのか?当番医であればその医師に報告が行くようにできていたのか? 普通は特別な指示が無ければ提出医のみしか連絡をしない。

・病院で働いていたのは正規職員なのか?委託職員なのか? 職員はFAXで来た内容を仕分けして急ぐものは至急で報告することを業務内容として認識していたのであろうか。

・グラム陽性球菌の反応陽性。そもそも肺炎球菌だろうと思うが、肺炎球菌かどうかグラム染色所見で確認ができただろうに。コメントでフォローしたり、GPC chainという所見だけでも十分違う内容だったのでは無いか。子供の市中感染でGPCなんだから肺炎球菌か黄色ブドウ球菌なんでしょう。


Cbc 血液培養の肺炎球菌
Mssa2 血液培養の黄色ブドウ球菌
所見が全然違いますよね。

外部委託が悪い訳では無い。外部委託でもシステムを組めば院内実施と同様の質が担保されることも多い。院内実施でも、細菌検査がイケてないのであれば同様のことは生じる。細菌検査を重要視しない医療機関は多く、直ぐに費用対効果という観点でそこそこ規模が大きな病院であっても外部委託に頼っている施設も多い。総合病院で救急もあれば細菌検査は院内で実施して欲しいと思う。何度も言うが、質の高い検査を保つのであれば、それは外部委託業者が入ってでも良いと考える。ただし、自前と院内委託との違いは指示命令体系が異なり、院内委託の方が業務上の制限がかかることが多いことである。この問題を解消すれば良いのであるが、こういう施設の多くは感染症には関心が無い医師が多いので問題提議すらできていないことも問題である。

感染管理加算が2012年から算定できるようになり、来年で6年目になる。要件の一つとして在籍3年目以上の臨床検査技師を専任で置くようにということが要件になっていると思う。専任とは最低50%以上の業務をしている(解釈によって少々異なります)とあるが、1週間で半分では無く、一日の半分を院内感染対策に従事し、かつ1週間で50%以上であることが条件と思われる。当然ですが細菌検査室で培地を塗っている時間はこの50%以上には入らないので、細菌検査室の外で活動していることが条件になる。恐らく、細菌検査室を有する病院でもこの条件を保持できている病院は多くないと思うし、細菌検査室が無い病院の場合はもっと条件に満たないのでは無いか。さらに、感染管理室に臨床検査技師の机すらないのが現状ではないだろうか。

こういう判例は、マイナスイメージが強いが、この機会に自院の対応について深く考えさせられるものである。

感染管理に従事する臨床検査技師がいるのであれば、耐性菌の検出状況や病棟別材料別菌発生状況(週報)以外にも、

・血液培養の複数セット採取率は90%以上を維持している
・血液培養は1000ベッド当たり20を超えて採取している
・グラム染色所見は当日のうちに報告している
・適切な材料が採取されたかどうかの確認を随時おこなっている(喀痰の外観管理やゲクラー分類など)
・血液培養検査は院内で実施していることを条件に盛り込む
・土日など外来休業日に細菌検査室を稼働した場合は加点する
など、院内で保護してくれる医療従事者が少ない場合はせめて保険点数上で保護して頂きたいと思う。

10年後には

細菌検査はお金掛かるんでしょう?
細菌検査は解釈が難しいから院内では・・・?
という声がなくなってくれることを願っています。
過去の訴訟事例
・血液培養陽性例でMRSA陽性の報告遅れて損害賠償
・便のグラム染色でMRSAを見落とし報告の遅れ
(便のグラム染色像で黄色ブドウ球菌って、無理な話ですね。)

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2017年10月19日 (木)

グラム染色カンファレンス in 岐阜

下記のカンファレンスは、募集開始から4時間余りで定員に達しました。多数ご応募ありがとうございました。


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微生物学会に併せて、毎年グラム染色カンファレンスを勝手に企画しております。

今回も岐阜で開催をする予定です。
昨日から申込を開始しましたので告知します。

・日 時:2018年2月9日(金)19:00~21:00 (受付開始18:30~ )

・場 所:「旬菜 clover dining」

・参加料:5,000円(飲食代込み)

・募集人数:70名

・症例提示

1 タイトル未定
杏林大学医学部附属病院・米谷 正太

2 タイトル未定
日本医科大学付属病院・根井貴仁

3 タイトル未定
西神戸医療センター 臨床検査技術部 山本 剛

今年も表紙に正解が隠れてますが全員が外れる問題を出します。

20170120_194320 去年の模様です。

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2017年10月18日 (水)

グラム染色所見を用いたグラム陰性桿菌の菌種推定

月刊化となっていますグラム染色道場。本当に申し訳ありません。

ブログに書けない内容はfacebookやJ-IDEOにも書いていますので、一緒にご覧ください。

facebook:https://www.facebook.com/GramStainGym/
さて、表題にも示したように「グラム陰性桿菌の菌種推定」は本当にできるのか考えものです。教科書や参考書を見ると、グラム陰性桿菌は”短い”とか”長い”とか、”湾曲ている”とか”直線状”とか、目を凝らして見ないと区別が無理なんじゃないかと思うものばかりです。

先日、クラコソグランプリで出ていたので思わずネタを作ってFBに流したところ44,000人に読まれるといった盛況ぶりで本人もびっくりです。

Photo

本当にこち亀の中川さんが困るくらい似ていて区別がつくのかつかないのか悩みます。
最後にもありますが、緑膿菌と大腸菌が容易に区別できれば、本当に良いですよね。

大腸菌は直線的で柵状のものが多く見え、緑膿菌は湾曲したものが混じり、フィラメント化のものや細い感じのものがありますので、良く見るとその違いが分かります。

ただし、緑膿菌の中には大腸菌にそっくりさんがいて、私達を惑わせます。

ただ、緑膿菌が出そうな人はどういう人か?と意識してみていくと、太い緑膿菌であっても、単純に「あ、大腸菌かな」では無く、「緑膿菌の可能性あるよな。」に変わることでしょう。
Clinical pearlとして

「細く見えると緑膿菌の可能性が高い」→抗緑膿菌作用の抗生剤を検討
2_2 典型的な細みのある湾曲の菌体

「太く見えるのに大腸菌の可能性があるが、一部緑膿菌のこともある」→患者背景を見ながら抗緑膿菌作用の抗生剤にするか検討
全て抗緑膿菌作用の抗生剤で開始する方法もあるのですが、折角グラム染色をしているだから所見を無駄にしたくないですね。

緑膿菌がでそうな人とは
・入院期間が14日を超えている人
・慢性気道感染症などもともと緑膿菌の既往がある人
・抗生剤の曝露歴が頻回にある人

他にもあるでしょうがコモンで遭遇するのは多くがこのような人では無いでしょうか。
また、太い緑膿菌に遭遇するのは

・尿から出た緑膿菌
Photo_2

・バイオフィルムたっぷりの緑膿菌
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・乾きが悪い血液培養陽性の緑膿菌
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いずれにせよ、日頃からの鍛錬が必要ですね。

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