2021年6月21日 (月)

喀痰の色

久々の更新です。

最近はグラム染色らしい内容をほとんど書いていませんので、もはやグラム染色道場というブログ名はダメなのかも知れません。

今回はグラム染色道場らしい投稿です。

患者は80代の男性です。20年前に肺の非結核性抗酸菌症(M. avium)と慢性気道感染症を指摘され定期的に外来通院をされてます。

今回も定期受診のため来院され喀痰を提出されました。

Photo_20210621214001

むむっと感じる喀痰ですね。色はyellow-greenです。

慢性気道感染症の患者では色々な色の喀痰が出ますが、このようにyellowからgreenに見える喀痰が出た場合には多くの細菌が関与していると言われています。扁平上皮が少なく、多核白血球優位である場合に、喀痰から細菌が検出される確率はなんと94.7%と驚異の数値ですが、特異度は15%と非常に低い結果となります。

https://erj.ersjournals.com/content/erj/39/6/1354.full.pdf

喀痰の色で細菌の種類がわかるのか?と言うことですが、基本的に答えは"NO"です。下記のグラフにあるように慢性気道感染症患者では喀痰の色で細菌の種類を特定することは困難です。この色を呈する喀痰はH. influenzaeが最も多く、S. pneumoniaeやM. catarrhalisが続きます。

1_20210621215401 

ここで大事なのがグラム染色です。喀痰グラム染色をしてみました。

Dpbその1(X1000)
Dpb5 その2(X1000)

グラム陰性の中型の桿菌で周囲には赤い何かが確認できます。周囲の赤いのが莢膜だろうか?またはムコイド物質だろうか?

上記のグラムで莢膜形成をする細菌はH. influenzae、S. pneumoniae、K. pneumoniaeで、ムコイド形成するものはS. pneumoniaeとP. aeruginosaです。S. pneumoniaeはグラム陽性球菌なので、この時点で除外ができます。

残るはH. influenzaeとK. pneumoniae、P. aeruginosaの3つです。H. influenzaeは慢性気道感染症の主たる起炎菌ですが、呼吸器感染症由来株の多くは無莢膜型により起こるのでこのように赤く染まって見えることは少ないです。また、H. influenzaeより少し大きめですね。
1000_20210621220401 H. influenzae(X1000)

残るはK. pneumoniaeとP. aeruginosaの2つです。もし、熱が出ていて呼吸状態も芳しくない場合は一度入院させてMEPMを入れておけば、この2つを分ける意味が無いかも知れない思われる人もいると思いますが、折角グラム染色までしているのでこの2つを分けてみたいですね。SBT/ABPCやCTRXを使いたい時はP. aeruginosaの可能性を否定しておきたいところです。

上のグラフを参考にするとK. pneumoniaeはyellowでこの喀痰のようなgreenがかった色になりにくい特徴があります。

また、K. pneumoniaeは菌体も少し大きいので今回はP. aeruginosaと特定できるグラム染色像です。

5_20210621221201K. pneumoniaeは少し大型(右3時の方向)
丁度、M. catarrahlisとの混合感染している標本があったので掲載しておきます。

と言うことで、慢性気道感染症からP. aeruginosaが分離されたケースでした。培養を待たなくてもこれだけでP. aeruginosaと分かるだけでもグラム染色の威力は絶大ですね。上記の論文ではcultrure negativeが半数を占めており、グラム染色をしなければ安易に抗菌薬投与をしがちでは無いでしょうか。

細菌が分離される症例では、男性で多く、喀痰の色はyellow-greenで膿性痰が検出される割りに発熱を伴わない症例が多かった。

ウイルスが分離されるケースは少なく、分離される場合は発熱を伴う症例が多かった。

むしろ、喀痰グラム染色で菌が見えないことだってある。

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3410464/pdf/pri-27-70.pdf

ただ、本症例では抗菌薬投与は見合わせるべきで、慢性気道感染症の患者で膿性痰が出て、喀痰グラム染色を実施することで細菌が分離されると、抗菌薬を入れるかどうか迷うことも出てきます。染める前に患者の状態を把握し、菌が確認された場合には次にどうするのか考えることも必要でしょう。グラム染色はこういうケースでは諸刃の剣かも知れません。

本当にグラム染色って奥が深い学問です。

 

 

 

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2021年5月 6日 (木)

検体の梱包について 〜こういうのはダメよ〜

3度目の緊急事態宣言発令中です。皆様、ゴールデンウィークはいかがお過ごしでしょうか?

さて、新型コロナウイルス感染症診断のための検査依頼を受けていますが、改めて検体搬送上の注意点について気になったので解説していきます。検体を輸送・梱包する際のガイドラインとして日本では「ゆうパックを利用して検体を送付する場合の包装に関する遵守事項」が広く利用されています。https://www.mhlw.go.jp/file/06-eisakujouhou-10900000-Kenkoukyoku/2_7_13.pdf

新型コロナウイルス感染症の輸送に関するガイダンスは国立感染症研究所が出しているものが詳しく記載されています。専門家向けに書いているので少々難しいかもしれません。https://www.niid.go.jp/niid/images/pathol/pdf/2019-nCoV_200228.pdf

ゆうパックも言わば民間の輸送業者に過ぎませんが、世界保健機関策定の「感染性物資の輸送規則に関するガイダンス」に従っていますので、梱包方法が守られていれば輸送はOKです。もちろん、3種病原体以上の危険な微生物が含有されている輸送については、さらに厳しい基準があり、例えば、多剤耐性結核菌の保有施設は届出が必要ですし、運搬については事前に警察に届け出る必要があります、

SARS-Cov-2を検査する場合は鼻腔拭い液または唾液が検査材料として用いられることが多く、検体はスクリューキャップ付きの容器に入れて、正しくシーリングしたのちに2重のビニール袋に包装した後に、輸送容器に入れて運搬しなければなりません。2重のビニール袋は検体がもし漏れた場合に汚染が拡がらないため重要です。

スクリューキャップとシーリングですが皆様の施設ではどうしていますか?外部委託業者については普段梱包に注意を払ってこなかった医療機関から検体が搬送されてきますが、適当に検体を入れている施設があると聞きます。

スクリューキャップはしっかりと最後まで締めることで液漏れがなくなります。

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半開きになっていれば液漏れしたり、漏れていなくても開封時に液垂れしたりとかなり危ない状態と言えます。家で醤油やケチャップの蓋が半開きになっていると皆さん嫌な気持ちになると思います。家庭内の喧嘩で収まればそれで良いんでしょうが、業務の上でSARS-Cov-2 PCR positiveの検体ってなると本当に背筋が凍りそうですね。

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シーリングは何でしていますか?手っ取り早いのはセロハンテープでしょう。最初は粘着性もあり良いかもしれませんが、液が漏れた場合は粘着性がなくなり液漏れをしてきます。また、隙間がたくさん生じるためスクリューキャップのシーリングには向いていません。

3_20210506212301 

いつもお世話になっている絆創膏は医療機関でも手っ取り早く使えるアイテムかもしれません。しかし、液漏れがした場合は少しであれば吸収しますが、液漏れが激しい場合は滲み出てきます。傷口から出ている自分の血だったら絆創膏は取り替えたら良いのでしょうが、これがSARS-Cov-2 PCR positiveの検体ならどうしましょう。怖いですね。もはやノーガードの戦いです。

5_20210506212301 

パラフィルムと書いていますが、検体をシーリングする専用のフィルムが検査室にはあります。医療形の方なら皆さん同じでしょうが、私は大学生のときに初めて見て感動しました。感動のあまりビローんってしていた友人は「それ高いねんで」って先生に注意されていました。

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しっかりとシーリングしたら最後は2重容器(ビニール袋)に入れて搬送を待つのみです。

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今回が見易いために色水を使いましたが、唾液であれば無色なので漏れがさらにわかりにくくなります。

入れる側は必ず、出す側の気持ちを考えて梱包してください。

特に新型コロナウイルス感染症の感染予防のためしっかりと教育啓蒙を進めることは微生物検査技師は必須です。

まだ先の見えない戦いですが、もうひと頑張りしていきましょう。

 

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2021年4月27日 (火)

第70回日本医学検査学会 PD7 グラム染色の深化と進化の収録を終えて

本日は第70回日本医学検査学会ワークショップ7<塗抹検査の深化と進化>の収録でした。総合討論も非常に盛り上がりグラム染色をしていてよかったなあと、ずっと思える討論でした。

https://site2.convention.co.jp/jamt70/program/#pro06

座長はグラム染色界の巨匠、くまもと県北病院(旧公立玉名病院)の永田先生と私師範手前がさせて頂きました。日本屈指のgramstainerである2人が司会なので、演者はバリバリ緊張したかもしれません(自分で言うな)。

演者は4名。演者も豪華でした。

1. 症例を通じて学んだグラム染色の重要性 西福岡病院(現 京大病院) 後藤裕一 先生

中規模病院で培ったグラム染色を用いた感染症診療支援の成果には非常に感銘を受けました。自分自身も同じ道を歩んできたので重ねてみてしまいました。担当者が少なく、決して環境に恵まれている訳では無いのですが非常に前向きにグラム染色所見の報告を実施されています。グラム染色のみならず顕微鏡を使っての感染症診療支援はどこの医療機関でも行えるような内容と思います。大切なのは医師と技師の信頼性であり、こちら側からのアラートに受け応えしてくれる医師の存在は大変ありがたいですね。

2. グラム染色〜抗菌薬適正使用につなげる〜 まえだ耳鼻科クリニック 前田雅子 先生

http://www.maeda-jibika.com

第1回厚労省AMR対策普及啓発活動の厚労省大臣賞を受賞された先生です。

https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000167304.html

診療の中でグラム染色を取り込み、今やグラム染色に根付いた診療支援の第一人者です。処方量が減るとは思ってもみなかったというコメントが驚きでしたね。夫婦でクリニックを運営されていますが、グラム染色をして抗菌薬の処方量が減っても、素敵な診療に患者が増えて逆に増収だったとか。グラム染色は予想外の効果を生み出すツールです。内助の功とは良く言ったもんですね。

永田先生も「患者を目の前にしてグラム染色をするのは羨ましい」と言われていましたが、その通りですね。

3. 臨床で活用すべき特殊染色 東邦大学医学部大森病院 村上日奈子 先生

高明な東邦大学で微生物検査技師として幅広く活躍されている先生です。今回は特殊染色についてレクチャーして頂きました。個人的には昔レジオネラ菌のことで良く勉強させて貰いました。ありがとうございます。

今やMALDI-TOF MSが世の中を席巻していますが、特殊染色は欠かせない検査です。Goast GPRの結核菌、キニオン染色のNocardia、ヒメネス染色のレジオネラ菌など事例から紹介していきます。今や、キニオン染色は良くされる検査ですが、グラム染色から紐解いて、追加で確認していく手法はオーソドックスで、ナーバスは検査です。きめ細やかな対応がなければ特殊染色は生き生きとしませんね。

4. 診療に活用すべき塗抹検査結果 国立国際医療研究センター病院 忽那賢志 先生

今や日本の感染症医のトップアイドルであり、政府のCMにも出演されるビッグネームの先生です。

https://www.youtube.com/watch?v=CulizRvhLYE

今回は医師と技師の連携について熱く語って頂きました。思わぬ形で診断結果が変わることは日常遭遇してしまうことと思います。グラム染色は菌を表在化して診断エラーを確実に防ぐことができます。スメアだけ見るのではなく、見えたことで得られる付加価値をしっかりと活かす検査にしなければならないと強い言葉を頂きました。まさにその通りと思います。

医師が病棟で待っていて、電子カルテをクリックして結果を見るのではなく、気づいた点は是非とも医師に報告してくださいとのことでした。ただ、邪険に扱う医師もたまにいますが、グラム染色所見の重要性は以前より理解度が上がっているのでドンドン報告しましょうとのことでした。

最後に、グラム染色は深読みすることで更なる進化を遂げます。電子カルテという追い風にも乗って、患者に取って、医療に取ってより良いグラム染色を更なる領域に展開していきましょうね。

写真は膿瘍のGPC Clusterです。膿瘍形成をするGPC Clusterはたくさんありますが、メジャーなのは黄色ブドウ球菌です。黄色ブドウ球菌で問題になるのはMRSAという耐性菌。耐性菌が出る背景には既往歴や抗菌薬曝露歴、入院歴、患者年齢などがあります。ただ単にGPC Clusterと報告するのではなく、黄色ブドウ球菌のを疑うとか、もしかしたらMRSAの可能性があるので選択培地を入れておきますなど次なるアクションが期待されています。GPCだけで返すのはもう罪かもしれません。翌日選択培地には発育がなく、MSSAとわかったのでVCM中止となりました。
次なる進化のために検査室も脱皮が必要かもしれませんね。

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本当に面白かったと思います。臨床検査技師の皆様にはぜひ聞いて欲しい内容です。

 

 

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2021年3月23日 (火)

術後患者の気道分泌物増加という相談

皆様、ブログが滞っており申し訳ありません。バタバタしており、なかなか筆を取るまでも行き着いていません。

さて、夜間休日など微生物検査室が稼働していない時に限り「グラム染色してもらえませんか?」という相談がありませんか。

もしくは、「夜間休日だけど検査室対応してくれないかな?」って思っている医師も多いと思います。

広域抗菌薬を処方すればそれで済むでは無いか?という愚問に至る可能性もあるのですが、広域抗菌薬の無駄な使用は耐性菌を産むための滑走路にしか過ぎません。理由があり広域抗菌薬を初期治療に用いることはやむ得ないと思いますが、理由もなく広域抗菌薬を使用し続けるのも賢明な選択ではありませんね。

こういう症例はどうしますか?架空の症例ですが考えてみましょう。

症例:70代、男性。

主訴:気道分泌物の増加。

既往歴:陳旧性脳梗塞、高血圧、ラクナ梗塞。

現病歴;ラクナ梗塞で入院加療中(2週間)の患者が突然の腎機能低下を認めたため腹部CTを撮影したところ、腎動脈下動脈瘤破裂を認めて転入となった。緊急手術となり5時間の手術後に集中治療管理となった。術後経過のため血液検査をしたところ、術後2日目にCRPの上昇(11.3→20.6)と気道分泌物の増量を認めた。胸部Xpでは前日と比較しても明らかな異常陰影はなく、発熱も認めないためCRPが上昇する理由も分からない状態であった。SSI予防のためCEZが1日3回投与されている。胸部異常陰影はないが、気道分泌物が黄色になってきていることが気になり、夜間に「喀痰のグラム染色を見て頂けませんか?」という相談があった。

「時間外ですが患者さんの状態が変化しても良くないので少し時間を頂きますが確認して連絡をします。」と返事をしました。

時間の合間を見てグラム染色を実施。以下の像が見えたので報告しました。

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喀痰は多核白血球も多く、扁平上皮が殆ど見られません。このことから採取した喀痰は良質であることがわかります。微生物が確認された場合の起炎菌の可能性は高くなります。

微生物の確認ですが、グラム陰性桿菌が多数確認されます。グラム陰性桿菌はやや太く単体のものが多く見られます。両端は尖っていないため緑膿菌以外のグラム陰性桿菌の可能性が高く、大きさから腸内細菌群の可能性が高くなります。

またグラム陽性球菌が確認され、一部クラスター形成もあること、菌体の周囲が赤みを帯びた像であることから黄色ブドウ球菌の可能性が高いことが分かります。

所見:グラム染色所見からは大型のグラム陰性桿菌多数と少数のグラム陽性球菌が確認される。グラム陰性桿菌は腸内細菌群、グラム陽性球菌が黄色ブドウ球菌の可能性が高いと判断されます。また多核白血球優位であり肺炎を疑うのであればこれらの菌が起炎菌になっている可能性が高いと判断されます。

補足:腸内細菌群は大腸菌やKlebsiellaの可能性があり、患者は前医での入院期間も長いこととCEZ投与下での喀痰の増加やCRPの上昇から考えると耐性菌(ESBLなど)の可能性もあり、同菌による肺炎に移行している可能性はある。黄色ブドウ球菌も同様でMRSAの可能性もある。MRSAかどうかは培養するので明日には判明します。  と補足しておきます。

そういうのを考慮してCEZはMEPM+VCMへと変更し培養の結果を参考にde-escalationすることになりました。

翌日、MRSAスクリーニングは陰性のためVCMは終了。グラム陰性桿菌は腸内細菌群で同定の結果は大腸菌でESBL産生菌であったためMEPM継続となった。肺炎かどうかの判断は難しいが術後7日目で経過も良くMEPMは終了となった。

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人工呼吸器関連肺炎の場合には喀痰グラム染色で菌が見えたら起炎菌の可能性が高くなるのか?ですが、採取の方法にも寄りますがしっかりと気管内から採取された喀痰で菌の確認が無ければ肺炎の可能性はかなり低くなります。裏を返せば菌が見えたら肺炎か?というのは少し違い、菌が見えなければ抗菌薬は中止の検討ができることは知られています。(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22677711/

また、人工呼吸器を装着している患者では発熱や気道分泌物の増加、胸部Xpの異常陰影、この3つのうち2つ以上認めると肺炎の可能性が高くなります。発熱については解熱鎮痛薬の投与があればマスキングされること、胸部Xpの異常陰影は早期に出現しないことも含めて考えると肺炎を併発した場合に致命傷となりうる場合はどうしても抗菌薬を投与(変更)する場合があると思います。単純に「これに変えよ」ではなく、根拠を元に抗菌薬の変更を行うことはAMR対策として非常に大切です。(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10491448/)

こういう時こそグラム染色をして感染症診療に貢献すべきかと思います。

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2021年1月27日 (水)

第32回日本臨床微生物学会総会・学術集会の開催

微生物検査最大のイベントである日本臨床微生物学会総会・学術集会が今週からWEB開催されます。

http://web.apollon.nta.co.jp/jscm32/index.html

今回はコロナ禍のこともあり初のWEB開催となりました。各講演や一般演題など、色々な発表は既に収録が終わり、あとは学会の視聴開始を待つことになりましたね。

ライブで聞くこと、見ることができないものが多いですが沢山勉強したいと思います。

また、今回も色々な関係各位のご配慮を頂きまして発表する機会をいくつか頂きました。皆様には感謝しかありません。

関係のある発表については以下です。どうぞよろしくお願いします。

 

特に、医師を感激させた微生物検査ver.6は今回ライブ配信のみです。お見逃しなく。

 

1.ベストプラクティス:日常検査8

今日のグラム染色:生き残りの理由と今後の展開

日本の微生物検査の大きな特徴であるグラム染色からの感染症診療アプローチについて

座長

平井 由児 (東京医科大学 八王子医療センター 感染症科)

永田 邦昭 (くまもと県北病院機構公立玉名中央病院 診療技術部)

演者

山本 剛  (神戸市立医療センター中央市民病院 臨床検査技術部)

黒田 浩一 (神戸市立医療センター中央市民病院 感染症科)

西村 恵子 (香川大学医学部附属病院)

前島 誠  (地方独立行政法人山梨県立病院機構 山梨県立中央病院 検査部)



2.
パネルディスカッション4

現場支援のレベルアップ:臨床推論を学ぼう!

微生物検査から学ぶ臨床推論(過去に例を見ない内容ですので必見です)

座長

大澤 良介 (亀田総合病院 感染症科)

舟橋 恵二 (JA愛知厚生連 江南厚生病院 臨床検査技術科)

演者

岸田 直樹 (一般社団法人 Sapporo Medical Academy)

山本 剛  (神戸市立医療センター中央市民病院 臨床検査技術部)

鈴木 智一 (東京都立神経病院 検査科)

宇野 俊介 (慶應義塾大学医学部 感染症学)

 

3.医師を感激させた微生物検査Version 6.0(1/30 14:00からライブ配信です。お見逃しなく)

学会の人気企画が今年もあります。医師が感激した症例を見てください。

座長

佐々木 雅一(東邦大学医療センター大森病院臨床検査部)

山本  剛 (神戸市立医療センター中央市民病院臨床検査技術部)

『Sunny Side up はいかが?』

演者 坂口 拓夢  (神戸大学医学部附属病院感染症内科)

大沼 健一郎 (神戸大学医学部附属病院微生物検査室)

『膝の疼痛を訴えた慢性関節リウマチ通院中の70 代男性』

演者 山﨑 行敬(聖マリアンナ医科大学感染症学講座)

大栁 忠智(聖マリアンナ医科大学病院臨床検査部)

 

4.ICMT・認定技師講習会

テーマ:新型コロナウイルス感染症:CMTCM・ICMTの奮闘、そして今後

座長  

下口和雄 

認定臨床微生物検査技師制度協議会 指定・地域講習会実行委員会 委員長

(日本大学病院 臨床検査部)

齋藤良一 

認定臨床微生物検査技師制度協議会 指定・地域講習会実行委員会 副委員長

(東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科 分子病原体検査学分野)

演者  

荘司 路(国立国際医療研究センター病院 中央検査部門)

「感染拡大初期! 検査室はどう対応したのか」

佐藤 智明(国際医療福祉大学成田病院 検査部)

「各種検査の運用は? どう使い分けている?」

山本 剛(神戸市立医療センター中央市民病院 臨床検査技術部)

「感染対策 ICMTの役割と期待」

樫山 誠也(広島大学病院 診療支援部 臨床検査部門)

「病院間、地域連携の展望」

総括  

板羽秀之 

認定臨床微生物検査技師制度協議会 指定・地域講習会実行委員会 副委員長

(広島国際大学保健医療学部医療技術学科 臨床検査学専攻)

 

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