子宮瘤膿腫のグラム染色

婦人科の感染症で子宮瘤膿腫というものがあります。

 ちょっとしたことで、過去5年間の症例を調べました。14例あり、13例が65歳以上、入院加療は3例しか無く、殆どが経膣ドレナージ+抗菌薬により軽快しておりました。うちは発熱⇒血液培養となりますが、血液培養は5例実施されていて、陽性は1例だけありました。気付いた点は血液培養陽性率が低いということに加えて、実施率が低い疾患であるということです。

×1000(血液培養：プロテウスでした）

さらに、ちょっと調べてみました。

 この疾患は、婦人科疾患で入院する患者の0.5%以下で発生する比較的珍しい疾患ではあるが、65歳以上の女性においては13.6%の発生率という、高齢者に多い疾患のようです。

 疾患の要因として、加齢による老人性子宮頸管萎縮に伴うものや、子宮頸癌や大腸癌の発生により子宮頸部が閉塞するもので、子宮内分泌物の排泄が悪くなり細菌が増殖、その結果として子宮腔に膿や壊死物質の貯留を認めるようです。上行性に細菌感染を起こす事例が多いようです。消化器に比べては稀ですが、穿孔による急性腹膜炎の報告事例は見られるようです。

 主な症状は、不正性器出血と膿性帯下の出現、下腹部痛があるようですが、無症状のまま見つかることもあるようです。子宮穿孔例でも不正性器出血は13.6%、膿性帯下は0.5%しか見つからず、発熱においては18.5%しか無い。別の報告事例でも、腹痛は80%に見られたが、発熱は45%だったとのこと。
ただ単に、子宮腔内の液貯留だけでは腹部症状はあっても特別に重症感は無く、CT所見にて腹腔内へのガス発生や膿瘍貯留が無ければ、経膣子宮洗浄やドレナージに加えて、抗菌薬投与により入院が必要で無いケースが多いようです。

 分離菌は経膣上行性感染という理由もあってか、腸内細菌や嫌気性菌が多く分離され56%の検出率があったという報告があります。嫌気性菌の中でもBacteroides fragilisの検出率が高いようです。当院の結果でも同じようになりました。

 まとめると、高齢者に多い重症例の少ない感染症で多くが膿瘍ドレナージと抗菌薬投与で治療される。発熱事例は半数以下で、そのためにw血液培養は臨床的な意義は低く実施されないケースが多い。検出菌は嫌気性菌の分離率が多いが、腸内細菌も多く分離される。

 なので、グラム染色はどう見るのか？ですが、膿瘍単一菌か複数菌か確認し報告することが大切で、分かる人は嫌気性菌が存在しているか？腸内細菌の種類、グラム陽性球菌の分類まで行う事が、初期治療の抗菌薬選択に必要です。培養で最終決定されるでしょうが、複数菌の場合は寒天培地では全て検出されない事もあり、しかも嫌気性菌の報告には時間が掛かってしまうため、グラム染色所見をしっかり読んで報告するという事は非常に有用性があることになります。ただし、結核菌や淋菌も検出される例の報告もあり、菌が見えない場合は抗酸菌染色を追加実施する事は必要な場合もあるでしょう。また、膿瘍なので膣分泌物で多核白血球が15/HPF以上見える場合は子宮内の上行感染を疑うという報告もあります。多核白血球の個数も考えるのも指標の一つになるかもしれませんね。

 下記は子宮瘤膿腫のグラム染色です。染色性が悪く大小不同なグラム陽性球菌と菌の形状が歪な長いグラム陰性桿菌は嫌気性菌の可能性が高いという報告します。

 日産婦関東連会報 42:405―408,2005
日臨外会誌 71(2),533―536,2010
感染症学雑誌.81:302~304, 2007
Can Med Assoc J. 1981.
J Obstet Gynaecol Res. 2010 Jun;36(3):661-6.

砂川先生も同じような事を書かれています。勉強になります。

http://blog.livedoor.jp/garjyusaiga/archives/52182577.html

×1000（子宮内膿瘍）

抗酸菌を見つけたら感受性まで必要か？ 結核菌編

先日はSCANIC学術研究会でワンポイントレクチャーをさせて貰いました。

テーマは『抗酸菌の薬剤感受性試験』。

普段、結核菌を含めた抗酸菌検査を外部委託されている施設はあまり馴染みが無い分野とは思いますが、結核菌の治療には感受性検査は絶対に必要ですし、非結核性抗酸菌（NTM)も状況により、感受性検査は必要になってきます。

結核菌の感受性検査は、検出された菌についてバックオーダーで検査依頼をすると普通に返ってきますが、NTMについては返ってきた結果が治療に役立つものかどうか確認が必要になってきます。というのは、NTMの治療には結核の治療に使わないような抗結核薬や一般の抗菌薬を使用する場合があるからです。

結核菌の感受性は本当に必要なの？患者を結核指定医療機関に送ってしまったから、患者は居ないんだし、うちでやらなくて良いよねと思われていませんか。

結核の治療は複数の抗結核薬を数カ月以上服用することです。治療を終了するには、適切な治療が必要ですが、適切な治療とは副作用による服用が完全に出来ないことや、薬剤耐性菌で無いことが定義に入ってきます。

入院患者で見つかり、接触者検診をして抗結核薬の予防内服を開始する場合でも、その抗結核薬に耐性で無いという情報は必要になります。送った先の情報を貰うというのもありますが、送った先で結核菌が100%分離出来るという保証はありませんので、その場合は患者さんに迷惑がかかりますし、転送先の結核指定医療機関、接触者検診をしている病院や、保健所まで色々と問題点が出てきます。

なので、結核菌は可能な限り分離した施設で感受性まで行うことが良いと考えています。

感受性検査をする意義は、薬剤耐性菌かどうかの確認をし、適切に初期治療がおこなえているかどうか確認することです。

感受性方法は、日本では結核病学会が出している新結核菌検査指針2007、米国ではCLSI M24-A2というマニュアルがあり、それに準じて行われています。結果判定もそれぞれ特徴を持っています。

さて、日本で行われている感受性はどんな方法があるかですが、下記のものがあります。

１）絶対濃度法

日本が昔から行ってきた標準法。１薬剤で2-3濃度実施して判定する方法。小川培地を使っているので、結果にバラツキが生じることと、結果に時間がかかる。

２）比率法

米国では標準の方法。コントロールに比べて1%未満の発育を認めた場合は感受性と判定する方法。

４）スペクトル法

世界標準の比率法に合わせた感受性検査で、コントロールに比べて1%未満の発育を認めた場合は感受性と判定する方法。小川培地がベース。

５）液体培養法

1濃度の発育阻止を確認する方法、またはMICを測定する方法。

６）遺伝子検査法

RFPならrpoBという遺伝子変異の部位を確認する方法。検出する遺伝子変異と感受性の相関が高いものは参考になりやすい。rpoBは95%程の相関ですが、INHの場合は遺伝子変異の部分が複数なので１つ（例えばkatG）だけでは相関は低くなり参考になりにくい場合があります。

現在、汎用されているのが４）と５）です。

INH（ｲｿﾆｱｼﾞﾄﾞ）、RFP(ﾘﾌｧﾝﾋﾟｼﾝ）、EB（ｴﾀﾝﾌﾞﾄｰﾙ）、SM（ｽﾄﾚﾌﾟﾄﾏｲｼﾝ）、PZA（ﾋﾟﾗｼﾞﾅﾐﾄﾞ）、RBT（ﾘﾌｧﾌﾞﾁﾝ）・・・あとは調べてください。

４）の方法はINH、RFP、EB、SMの一次結核薬から、KM、PAS、TH、CS、LVFXの二次結核薬まで検査します。しかし、PZAは入っていないので別の方法で検査します。

５）はINH、RFP、EB、SMの一次結核薬から、KM、LVFX、CPFX、RBTの二次結核薬まで検査します。しかし、PZAは入っていないので別の方法で検査します。

そうです、PZAは感受性方法が大きく異なるので別の方法なんです。

ここで不思議と思われる方も居るでしょうが、結核の治療は複数の抗結核薬を服用するのに1剤ずつの感受性を測定して評価することが基本となることです。複数一緒にして感受性という訳にはいきません。当たり前ですが。

結核菌の薬剤耐性化は、遺伝子変異による突然変異です。INHであれば10の6乗に1回、RFPであれば10の8乗に1回の割合で起こると言われています。

複数服用することで、突然変異により発生する耐性菌の確率を低くして、治療を行っていくという、黄色ブドウ球菌や大腸菌とは全く違う点で行われます。

一方、４）の方法は小川培地でするので、時間がかかります（おおよそ培養の倍の時間なので早くても8週間ほどが目安）。５）の方法は培養陽性後2週間ほどで結果が出ますので、検体を提出してから早くて4週間程度で結果が出ます。早い方が良いわけですが、でも4週間。

じゃあ、遺伝子を調べたら良いよねという考えもありますが、汎用出来ないし、市販品はrpoBしかありません。受けてくれる外部委託先も少ないでしょうし、なかなか現実的な検査ではありません。CLSIのマニュアルには、遺伝子検査が重宝される場合は、既治療例の結核再燃例、現行の治療での効果が悪い場合、耐性結核菌排菌者との接触がある（蔓延国への渡航など）場合と記載があります。まさにその通りです。既に外国では結核菌とrpoBの変異を同時に見つける機械も販売されているようです。

つまり、抗酸菌が見えて、結核菌が陽性になりました。患者を送りました。接触者検診しました、INH予防内服もしました。終わり。ということで、数ヵ月後にINH耐性だったんですと判明して青ざめることの無いように、菌が出たら感受性の依頼をしたか、依頼の判断に迷う場合は、菌株を滅菌せずに一時保管をお願いするかしないといけませんね。

×1000

血液培養陽性の報告はどうするのが良いか？ 後編 医師に伝えたいこと

先日の続きです。

『血液培養陽性の報告はどうするのが良いか？　前編　医師に聞きたいこと』を考えてみましたが、では、医師に血液培養の結果を伝える時、何を気にすれば良いのでしょうか？

http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2012/03/post-ad50.html

これもまた、統一化されていないので施設ごと対応していると思います。

報告時に聞くのであれば情報は頂けるので、菌種の同定が未だであってもある程度、医師に情報はあげるのがgive and takeでしょう。

最終的に欲しいと思われるのは、菌名と感受性結果でしょう。

感受性結果に関しては、既に抗菌薬が数日投与されている条件下であれば、その抗菌薬に対して耐性菌の可能性が否定出来ないので、その情報を伝えると良いでしょう。また、感受性菌が出てくる場合でも。、感染巣の根本的な治療が実施出来ていないので、感染巣で工場のように菌が産生されるのを止めれない状態なのかも知れません。

グラム染色では耐性菌かどうかコメントするのはこの2点程度が限界かも知れません。

あとは、検出菌の情報をどう伝えるのかです。

既に、微生物検査室では、今、検出された菌がそういったものが推定されて、今後どういう工程を経て同を行っていくという筋道が立っていることが多いと思います。その情報を整理して、医師に伝えることで推定菌報告の質を高めていくことが可能だと思います。

下記のことについて伝えると良いかもしれません。

１）陽性となったボトルの本数

2セット採取による、検出感度を高めるための血液量の確保が出来ているのか。採血量は30-40mlが良いだろうという研究論文はあります。

皮膚常在菌混入かどうかの可能性は示唆出来るデータなのか。2セット採取したけど、1本しか陽性じゃ無いよ、しかもブドウ球菌という場合は皮膚消毒が適切に出来たものかどうかの疑義を行う価値がある。

２）陽性となったボトルの種類

・通性嫌気性菌（殆どの細菌はこれ、S. aureusや腸内細菌群）：好気用・嫌気用の両方が陽性になりやすい。

・偏性嫌気性菌（Clostridium,Fusobacterium,Bacteroidesなど）：嫌気用だけ陽性になりやすい。

・偏性好気性菌（緑膿菌をはじめ、ブドウ糖非発酵菌群の多く）：好気用だけが陽性になりやすい。

・酵母様真菌（主にカンジダ）：好気用だけが陽性になりやすい。

３）陽性ボトルの陽性時間

多くは、通性嫌気性菌感染で、培養開始後12-24時間で陽性になる。48時間以降陽性になるのは嫌気性菌やカンジダが多い。6時間以内で陽性になる場合もあるが、既に敗血症性ショックなど起こしている場合があり、末梢血のダイレクトスメアでも確認出来ることがある。

また、カテーテル関連血流感染を疑う場合は、末梢とカテーテル採血とで陽性時間の差を見ることも診断の一助になっています。（まあ、カテ感染なので抜けよという野暮な疑問は抜きにして。）

４）ボトルの外観

・ガス産生：腸内細菌群、嫌気性菌についてはガスが産生していることがあり、培養液採取する時に気泡の確認がキーポイント。

・溶血：ボトル内の血液が溶血しており、やや透明がかって見える。溶連菌、肺炎球菌、Clostridium,Bacillusで多くみかける。

・濁り：ボトル内の血液が濁っている。ブドウ球菌で見えることが多い。

５）グラム染色の結果は後述します。

６）検出された菌が単一なのか複数なのか

当然、単一菌かどうかはポイントとなる。例えば、複数菌による臓器感染症でも血液培養では単一菌のことがある。菌のビルレンスに左右されるものかもしれない、既に検出された菌が血液内に優勢な発育をしているかもしれない。当然、複数菌見つかることで、抗菌薬の選択も変わることがある。グラム陰性桿菌でも２菌種見つかることもあります。

７）陽性ボトル採取時と同時期に採取された培養結果、またはグラム染色結果

当然、血液培養陽性となる患者さんなので、どこかにフォーカスがあることが大半です。既に、症状も出ていることが多く、同時に提出された検査材料を調べて、同時に報告してあげることが早く対処出来ることが多いです。例えば尿路感染症は代表的な疾患です。

８）陽性となった患者さんと同じ属性（診療科、病棟、提出医）などの情報

これは、特に今回の事例とは関係なさそうで、あるのですが、アウトブレイクを示唆する情報管理が必要になる場合もあります。例えば、同じ病棟で、同時期に血液培養からグラム陽性桿菌が・・・という事象は少し辺な訳で。微生物検査室は院内感染事例を含めて各科、各医師を横断的に把握出来るので、こういった情報は非常に役に立ちます。

で、グラム染色道場だけにグラム染色ですが、

・グラム陽性か陰性か、桿菌か球菌かの分類をする

・連鎖状なのか、ブドウ状なのか、集塊があるのか、芽胞のような特徴があるのか　など

ブドウ球菌の場合、集塊状とブドウ状という表現は、受け取り手にとって大きく変わります。普段、グラム染色を見ない医師は、集塊状のグラム陽性球菌＝ブドウ球菌という展開が出来ないことも想定されるため、ブドウ状のグラム陽性球菌と報告することで、『あ、ブドウ球菌の感染がある』という連想が可能でしょう。

グラム陽性桿菌などは血液培養から出てくる機会が少ない菌種なので、『グラム陽性桿菌が出ました』といっても、どういった菌があるのか、思考力低下を起こすことも想定されます。芽胞があるという報告を加えるだけでClostridiumやBacillusも想定出来、分岐があるという報告を加えるだけでPropionibacteriumやActinomyces、短い桿菌と加えるだけでListeriaが連想出来るようになるでしょう。

上記の１）から４）の情報と併せてグラム染色を見ていくと菌が推定しやすいことが多いです。なので、どうしてこの菌を推定したのか、簡単にコメントしてあげると良いかもしれません。また、○○っぽいっている言葉を発することがありますが、っぽいでは無く、○○も可能性として否定出来ませんという少しアカデミックな言い方に変えるだけで、報告の質と受け取り側の考えも変わりますので、事前に報告する際の決めごとは作っておくのが良いかもしれません。

ちょっとした工夫で、医師に伝えておきた情報は上手に伝わることがあります。

写真はブドウ球菌と連鎖球菌です。グラム陽性球菌とだけ報告すると、感染臓器や使用抗菌薬の絞り込みが遅くなります。

連鎖球菌（S. pyogenes）

ブドウ球菌（S.epidermidis）

横筋に逸れますが・・春は出会いと別れの繰り返し

横筋に逸れます。グラム染色とは殆ど関係ありません。悪しからず。

春は出会いと別れがありますね。

今までお世話になった方々との別れ、これから共に頑張っていく同僚、先輩、後輩との出会いが多く訪れます。

私事ですが、長年一緒に暮らしてきた息子が大学に進学することが決まり、月末は引っ越し作業に追われていました。自宅から通えない大学に行くために下宿することになりました。

部屋は散らかったままですが、抜け殻となった布団を見ていると少し寂しい気もします。

息子は念願の医学部に受かり、4月からは医大生となりました。このまま、順調に行けば6年後に医師になる予定です。感染症には興味ありますが、大学生活や初期研修医の中で自分に合った診療科を選択して貰えば良いと思います。グラム染色に興味があるかどうかは6年後に聞くことにします。

幸い、自宅からは比較的近い大学なので、何かあったら直ぐに帰ってこれる場所にいますし、こちらから行くことも出来ます。ただ、男子なのでご飯類が心配です。早く彼女でも作って幸せ太りするくらいなら心配は無いと思います。

息子の大学は、古くから医学部があり、医学部と同じキャンパスには病院の他、歯学部、薬学部、栄養学科、保健学科といった医療人としては絶好の場所にあるので、彼にとっても良かったのでは無いかと思います。

  医学部も建て替え中でゴタゴタしているようです。

買い物は周囲に大きなショッピングセンターも無いようです。

車じゃないといけない場所にyou me タウンというデパート系企業がしているショッピングモールがありました。かなりデカい。勿論駐車場はタダです。

  ラーメンは丸高って店です

店内には、有名なラーメン店がありました。ここではチャーシューで無く、豚肉が入っているのが特徴で、かなり味が濃いかったです。最後にアイスクリームがタダで、下の子と採りあうように食べました。

下宿先から見える山（眉山）です。綺麗ですね。夜景が結構キレイなイメージですが、また時間があれば登りたいと思います。

 

ここまで言えば地元の方は分かると思います。

明日は入学式です。

大学で、彼に出会った時は『お、師範手前さんの息子さん？』と声をかけてあげて下さい。

神戸はようやく桜が咲き始めました。来週は桜が満開になるでしょう。

さあ、1年の始まりです。皆さん頑張っていきましょう。

血液培養陽性の報告はどうするのが良いか？ 前編 医師に聞きたいこと

最近、グラム染色クイズがありませんが、少しご勘弁下さい。

先日、静岡県のセミナーに伺いました。医師と技師の間のコミュニケーションを上手くさせるために必要なスキルを付けることを目的とした内容です。医師と技師が同じテーブルに座り、1つの感染症例についてお互いの意見をぶつけ合い落とし所を考えることは、双方の仕事のスキルアップのために必要では無いかと思います。とても良い会だったと思います。

さて、その中でこんな質問がありました。

『血液培養陽性の連絡時にどんな情報があれば有用ですか？』

さて、皆さんの施設ではどうなっているのでしょうか？

院内ルールはあまり無いと思います。勿論、院内実施と外部委託では対応はガラリと違うと思います。丁度、私も自分の施設でしている内容をまとめ直してみました。

【陽性時に医師に聞きたい情報】

1)血液培養を提出した理由

　そもそもどういう理由なのか、殆どの症例が感染症を疑うからであり、単純に熱が出たのでパスで採血が実施されたなども入るかもしれません。

2)感染症の場合は医師が想定している疾患

　既に疑わしい疾患は、現場にはあるわけで。大まかに疾患について突っ込んでも良いと思います。疾患から検出頻度の高い菌が判ることが多いです。

3)現行の抗菌薬とその選択理由

　１）と２）に続いての事ですが、使用抗菌薬を知ることで、感受性結果として欲しい抗菌薬が判ります。また、今後、広域⇒狭域への適正使用を促すことが出来ます。

4)結果報告の方法、推定菌の情報は何処まで要るのか？

5)結果は急ぐのか？何時までに欲しいのか

　既に、初期治療など、適切な処置が施されて、症状が沈静化している場合もあると思います。逆に症状が改善されていない場合があります。結果はどのレベル（情報として菌種まで、グラム染色の結果まで、推定菌の段階までなど）の情報を求めているのか知ることは、同定感受性のプロセスを作り出すために必要です。

6)誰が採血したのか、採取部位(抹消、ルート、部位)

　本来はあってはならないことですが、どうしても皮膚常在菌のコンタミネーションが起こる場合があります。殆どが採血手技上の問題ですが、採血者の問題も含まれることが多いと思います。血液培養の採血慣れている人であると、コンタミネーションの可能性も下がりますが、夜間、休日通して、必ずしも一定の人が行えるわけでもありません。

また、採血部位はどこなのか？カテーテル採血なのか、カテーテルでも鎖骨下動脈なのか？また、FDLのような汚染が多い場所なのか？それにより今後の対応も大きく変わります。

面倒くさいと思う方も居るでしょうが、採血理由を聞くことは、微生物検査のプロセスを構築するために必要であり、微生物検査が血液培養陽性というクリティカルな状態をもって意思疎通を図ろうとすることは、臨床現場にとって無駄なことでは無いと思います。

書こうと思いましたが、【陽性時に医師に伝えたい情報】は次回へ続く・・・・。

写真は、Clostridium perfringensです。敗血症時の死亡率が高い疾患ですが、一部消化器疾患のオカルト症例として言われることもあります。壊死性筋膜炎の場合は急ぐでしょうし、ドレナージが上手くいった胆管炎の場合は急がない場合もある菌の一つです。こういうのは微生物検査室だけで決めにくいので、上記の内容について丁寧に聞いてみましょう。ただし、電話の場合は向こう側の都合がありますので、一度『今お時間宜しいでしょうか？』という言葉は付けましょう。接遇接遇。

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